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Evaluación de los beneficios clínicos de la bipedestación

¿POR QUÉ ES TAN IMPORTANTE LA BIPEDESTACIÓN?
Objetivos de aprendizaje
1.   Revisar los beneficios clínicos de la bipedestación.
2.   Identificar los beneficios de la bipedestación en abducción.
3.   Comprender el impacto del bipedestador en el usuario.

BENEFICIOS DE LA BIPEDESTACIÓN
Órganos Internos
•   Respiración.
•   Circulación.
•   Digestión.
•   Función intestinal y vesical.

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Muscular
•   Ayuda a la prevención de contracturas.
•   Reducción de la espasticidad.
•   Mejora la longitud de los isquiotibiales.
•   Rango de movimiento preservado.

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Desarrollo del Esqueleto
•   Aumenta la densidad ósea.
•   Reduce el riesgo de fracturas.
•   Facilita la buena formación de la cadera en los primeros años de desarrollo.
•   Ayuda a mantener la salud de la cadera durante toda la vida.

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Externamente
•   Aumenta la densidad ósea.
•   Reduce el riesgo de fracturas.
•   Facilita la buena formación de la cadera en los primeros años de desarrollo.
•  Ayuda a mantener la salud de la cadera durante toda la vida [JW(1].

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Salud de la cadera
• Intervención temprana.
• Mantener la articulación de la cadera sana.
• Importancia de estar de pie en abducción.

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Lo que sabemos sobre la bipedestación
• Los niños que se ponen de pie a la edad normal de desarrollo entre los 12-16 meses es más probable que formen la cabeza femoral y un surco acetabular sano (1).
• Desde el nacimiento hasta los 3-4 años la carga de peso y movimiento son críticos para el desarrollo óseo.
• Los huesos largos continúan creciendo hasta llegar a la adolescencia tardía con brotes puberales y las placas de crecimiento generalmente no se fusionan hasta los 17 a 20 años.
•   Condiciones neuromusculares como la parálisis cerebral pueden afectar estos hitos de desarrollo en las siguientes maneras:
– Retraso en el desarrollo óseo.
– Retraso en la carga del peso.
– Disminución del movimiento.
– Presencia de tono anormal – alto o bajo.
•   Niños con un GMFCS [JW(2] de IV o V tienen más posibilidades de subluxación/dislocación de la cadera con un predominio de entre 68-90% de esta población (2).

¿Cuándo empezar un programa de bipedestación?
•   Los niños con un riesgo de subluxación / dislocación de la cadera deberían comenzar con un programa de bipedestación entre los 8 -12 meses de edad (3).
•   No hay una edad máxima para empezar con un programa de bipedestación y es tan importante para un adolescente/adulto estar de pie diariamente que para un niño (3).

Bipedestación en abducción
•   La mayoría de la búsqueda clínica publicada está basada en una bipedestación con un 60% de abducción total (4).
•   Quedan preguntas sobre por qué 60% era el rango escogido (4).
•  Un estudio, aún por publicarse, por el Centro Pearlman en Cincinnati sugiere que 30° de abducción total de cadera tiene el mismo impacto clínico que 60°.
•  La bipedestación en abducción augmenta la probabilidad que la cabeza del fémur se sitúe en el surco acetabular.
•   Los grados de abducción deben regirse por los niveles de tolerancia del niño.
•   La supervisión constante de la cadera es esencial para controlar la salud de las caderas, es importante ajustar el programa de bipedestación para lograr mejores resultados.
•   Como guía, los rangos ideales de posición de la cadera y dosificación son los siguientes:Rehapedia - La importancia de la bipedestación - Rehagirona

Elegir el bipedestador adecuado
•  Posición vertical: ideal para niños que requieren estabilidad en las extremidades inferiores y soporte mínimo del tronco.
•  Posición en prono: niños con poco control de cabeza pero en desarrollo – ideal para usar después de un trabajo con un plano estirado en posición prona o para trabajar la extensión de cuello activo.
•  Supino: para los niños que tienen un control deficiente de la cabeza sin indicación de progreso a través de la terapia o donde la flexión de la rodilla es demasiado rígida como para acomodarla en posición prona.

Decidir el bipedestador adecuado en intervención temprana puede ser difícil
•  Considerar los factores que no sean clínicos, como el entorno familiar, las habilidades de los padres y las barreras culturales.
•   Cuando no está claro cómo progresará el niño, considerar un bipedestador 3 en 1 que ofrezca la capacidad de cambiar entre posición prona, supina y vertical
•  Escoger un producto que permita ajustar fácilmente el ángulo de inclinación del niño mientras el producto está en uso.
•  La duración de una sesión de bipedestación puede alargarse si podemos cambiar el ángulo de inclinación a medida que el niño se fatiga.
•   La inclinación del ángulo regulable también ayuda a trabajar diferentes posiciones, centros de gravedad y trabajo de control de cabeza.
•   Un amplio rango de inclinación ayuda a los niños con gran rechazo a la bipedestación a ir aumentado la tolerancia, pasando de estirado a la bipedestación de forma gradual.
•   Procurar ir aumentado continuamente el ángulo a una posición con más carga.

Consideraciones del dispositivo
•   Elegir dispositivos que permitan una terapia activa durante la bipedestación.
•   Ajustes fáciles: ángulo, altura, posición de la mesa, posición de los controles…
•   Permitan diferentes opciones de soporte en las extremidades superiores. Esto puede tener un impacto significativo en el control de la cabeza.
•   Permitan mover las manos hasta la línea media.
•   Promuevan el control de alcanzar y agarrar del sistema motor fino.
•   Soportes laterales con ajustes de altura fáciles.
•   Soportes extraíbles para ayudar al niño a experimentar su cuerpo en el espacio.
•   Soportes adicionales que puedan ofrecer más apoyo en actividades dirigidas que requieren de estabilidad adicional.

Conclusiones Finales
•   Sabemos que uno de los beneficios clínicos de la bipedestación es el drenaje postural, especialmente el vaciado intestinal y vesical por gravedad. Es importante que el bipedestador sea fácil de limpiar.
•   La bipedestación es parte de un programa de posicionamiento 24 horas.
•   Cada niño es diferente y sus habilidades pueden variar diariamente – es importante que se vaya adaptando a cada necesidad.

Referencias
(1) Labandz 2011
(2) Soo B, Howard J, Boyd R, et al. Hip displacement in cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am. 2006
(3) Melissa Tally, Erin Pope, 2013 – formulating proper dosing for standing
(4) Macias-Merlo L, Bagur-Calafat C, Girabent-Farrés M, A Stuberg W. Effects of the standing program with hip abduction on hip acetabular development in children with spastic diplegia cerebral palsy. Disabil Rehabil. 2016;38(11):1075-81. / Macias-Merlo L, Bagur-Calafat C, Girabent-Farrés M, Stuberg WA. Standing Programs to Promote Hip Flexibility in Children With Spastic Diplegic Cerebral Palsy. Pediatr Phys Ther. 2015 Fall;27(3):243-9.
(5) Paleg, Smith and Glickman, 2013 – Systematic review and evidence based clinical recommendations for dosing of paediatric supported standing programmes
(6) Martison and Himmelman, 2011 – Effect of weight bearing in abduction and extension on hip stability in children with cerebral palsy
(7) Poutney, Mandy, Green and Gard, 2009 – Hip subluxation and dislocation in cerebral palsy
(8) Hankinson and Morton, 2002 – Use of a lying hip abduction system in children with bilateral cerebral palsy
* Bajo supervisión siguiendo una adecuada evaluación clínica y de riesgos

Artículo de Jenx
Jenx